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Efectos del tratamiento hipolipemiante intensivo en pacientes con dislipidemia e infarto de miocardio con elevación del segmento ST

Hallazgos del subanálisis de HIJ-PROPER

Mensajes clave

• En los pacientes con dislipidemia e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST), el tratamiento hipolipemiante intensivo con una combinación de pitavastatina y ezetimiba redujo significativamente el colesterol de lipoproteína de baja densidad (c-LDL) en comparación con la pitavastatina en monoterapia.

• Esta reducción del c-LDL dio lugar a un 23 % menos de eventos cardiovasculares (diferencia significativa) en pacientes que recibieron tratamiento hipolipemiante intensivo frente a los que recibieron el tratamiento hipolipemiante de referencia.

• Los beneficios del tratamiento hipolipemiante intensivo provienen principalmente de la reducción de la mortalidad y de las tasas de accidentes cerebrovasculares no mortales.

• El uso de ezetimiba y la diabetes mellitus fueron factores de predicción independientes de los eventos cardiovasculares.

¿Por qué es importante?

• Las guías recientes recomiendan evaluar el riesgo en los pacientes con enfermedad cardiovascular de origen ateroesclerótico e iniciar el tratamiento con ezetimiba en los pacientes con un riesgo muy alto.

• Estos hallazgos sugieren que los pacientes con IMEST podrían ser posibles candidatos para el tratamiento hipolipemiante intensivo.

Diseño del estudio

• HIJ-PROPER fue un ensayo controlado, aleatorizado, y prospectivo que comparó la eficacia del tratamiento hipolipemiante intensivo y de referencia en pacientes con síndrome coronario agudo en 19 hospitales japoneses.

• Este análisis de subgrupos del estudio HIJ-PROPER evaluó la eficacia del tratamiento hipolipemiante intensivo (pitavastatina+ezetimiba; n =432) y de referencia (pitavastatina en monoterapia; n =448) en 880 pacientes (media de edad, 64 años) con IMEST.

• Criterio de valoración principal: un compuesto de muerte por cualquier causa o el primer evento de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal, angina inestable o revascularización inducida por isquemia.

• Criterio de valoración secundario: compuesto de muerte por cualquier causa o primer evento de infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal.

• Financiación: HIJ-PROPER financiado por la Sociedad de Promoción de la Investigación para Enfermedades Cardiovasculares de Japón.

¿Por qué es importante?

• Son escasos los datos sobre el uso de los tratamientos hipolipemiantes (THL) no estatínicos y la eficacia de las CDF en la práctica real. Diseño del estudio

Diseño del estudio

• El análisis retrospectivo utilizó las historias clínicas electrónicas de 311,242 pacientes extrahospitalarios con un riesgo cardiovascular muy alto tratados por médicos de atención primaria (MAP; media de edad de los pacientes, 71,4 años) y cardiólogos (media de edad de los pacientes, 69,1 años) y a quienes se recetaron THL en Alemania.

• Se evaluaron las tendencias de prescripción de THL entre 2013 y 2018.

• Financiación: Amgen GmbH, Suiza.

Resultados clave

• En total, el 97,2 % y el 2,8 % de los pacientes incluidos fueron tratados por MAP y cardiólogos, respectivamente.

• Sin embargo, una mayor proporción de pacientes con enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas fueron tratados por cardiólogos que por MAP (86,7 % frente a 72,5 %).

• Los cambios en las tendencias de prescripción de THL entre 2013 y 2018 fueron los siguientes:

  • estatina en monoterapia: MAP, 91,6 % (2013-2018); cardiólogos, 80 % frente a 78 %;

  • THL no estatínico en monoterapia: MAP, 4,6 % frente a 3,6 %; cardiólogos, 7,2 % frente a 5,7 %; y

  • combinación THL no estatínico + estatina: MAP, 3,8 % frente a 4,7 %; cardiólogos, 12,8 % frente a 16,3 %.

• Del 2013 a 2018, las prescripciones de las estatinas de alta potencia (atorvastatina y rosuvastatina) tendieron a aumentar:

  • atorvastatina: MAP, 9,7 % a 34,1 %; cardiólogos, 23,9 % a 54,4 %; y

  • rosuvastatina: MAP, 0,7 % a 0,6 %; cardiólogos, 2,3 % a 3,8 %.

• Los cardiólogos (58,3 %) presentaron una mayor probabilidad de prescribir estatinas de alta intensidad que los MAP (34,7 %).

• Las prescripciones de atorvastatina y rosuvastatina en dosis alta por parte de los cardiólogos aumentó del 40,8 % al 50,2 % y del 31,6 % al 43,1 %, respectivamente.

• La ezetimiba fue el THL recetado con más frecuencia con un aumento estable de su prescripción en 2018 respecto a 2013:

  • ezetimiba en monoterapia: MAP, 15,7 % frente a 10,8 %; cardiólogos, 18,3 % frente a 10,3 %; y

  • ezetimiba + estatina: MAP, 60,4 % frente a 49,4 %; cardiólogos, 74,5 % frente a 62,0 %.

• Las prescripciones de combinaciones de estatina/ezetimiba fueron, en su mayor parte, en forma de CDF frente a CCS:

  • cardiólogos: 93 % frente a 7,0 %; y

  • MAP: 92,3 % frente a 7,7 %.

• El cLDL medio se redujo en un 28,4 % (cLDL, −40,0 ± 39,1 mg/dl) en los pacientes que recibieron tratamiento CDF de estatina/ezetimiba frente a un 19,4 % (cLDL, −27,5 ± 33,8 mg/dl) en los pacientes que recibieron CCS (P <0,0001).

• En general, la consecución del objetivo de cLDL recomendado por la ESC fue insuficiente, pero fue mejor en los pacientes que recibieron la CDF que la CCS de estatina/ezetimiba:

  • <70 mg/dl: 31,5 % frente a 21,0 %; y

  • <55 mg/dl: 11,0% frente a 5,7 %.

Limitaciones

• Faltan los datos sobre el cumplimiento terapéutico y los motivos por las que los médicos prefieren CDF a CCS.

Bibliografía:
Katzmann JL, Sorio-Vilela F, Dornstauder E, Fraas U, Smieszek T, Zappacosta S, Laufs U. Non-statin lipid-lowering therapy over time in very-high-risk patients: effectiveness of fixed-dose statin/ezetimibe compared to separate pill combination on LDL-C. Clin Res Cardiol. 2020 Sep 19 [Epub ahead of print]. doi: 10.1007/s00392-020-01740-8. PMID: 32949286
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Resultados clave

• Después de 3 meses de tratamiento, los niveles de c-LDL se redujeron de 137,4 a 85,1 mg/dL en el grupo de tratamiento hipolipemiante de referencia y de 136,6 a 66,4 mg/dL en el grupo de tratamiento hipolipemiante intensivo (p <>

  • La reducción de los niveles de c-LDL se mantuvo en el tiempo:

  • c-LDL a los 36 meses: tratamiento intensivo, 71,2 mg/dL; tratamiento de

• La incidencia acumulada del criterio de valoración principal fue significativamente más baja en el grupo de tratamiento hipolipemiante intensivo que en el grupo de referencia (HR, 0,77; IC 95 %, 0,62-0,97; p =0,02).

• La muerte por cualquier causa (HR, 0,45; IC 95 %, 0,23-0,84; p =0,01) y el accidente cerebrovascular no mortal (HR, 0,77; IC 95 %, 0,62-0,97; p =0,02) fueron significativamente menores en el grupo de tratamiento hipolipemiante intensivo que en el de referencia.

• La incidencia acumulada del criterio de valoración secundario fue significativamente más baja en el grupo de tratamiento hipolipemiante intensivo que en el grupo de referencia (HR, 0,60; IC 95 %, 0,37-0,97; p =0,04).

• Los siguientes factores predijeron de forma independiente el criterio de valoración principal:

• Presencia de diabetes mellitus: HR, 1,49; IC 95 %, 1,17-1,89; p =0,001; y

• Uso de ezetimiba: HR, 0,79; IC 95 %, 0,63-0,99; p =0,04.

Limitaciones

• El estudio fue un análisis post hoc de subgrupos de un ensayo.

• No se dispone de los datos de mortalidad no cardiovascular.

• Los hallazgos son poco generalizables ya que solo se incluyeron pacientes japoneses.

Bibliografía:
Otsuki H, Arashi H, Yamaguchi J, Kawada-Watanabe E, Ogawa H, Hagiwara N. Effect of Ezetimibe + Pitavastatin on Cardiovascular Outcomes in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (from the HIJ-PROPER Study). Am J Cardiol. 2020 Jul 13 [Epub ahead of print]. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.069. PMID: 32773226
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